Médecins libéraux… comprendre les différentes tarifications

Les syndicats de médecins majoritaires ont signé le 25 août 2016 la nouvelle convention tarifaire, malgré de difficiles négociations avec menaces de refus de signature suivies d’amélioration des propositions de l’assurance maladie.

Les principales mesures entrent en vigueur en 2017 et vont se traduire par des hausses du prix des actes et l’octroi de rémunérations forfaitaires. Quelles conséquences pour le patient ? Cela dépendra du mode d’exercice de son praticien…

Les médecins conventionnés en secteur 1

Ces médecins s’engagent à respecter les tarifs conventionnels, dénommés  tarifs opposables. C’est sur la base de ce tarif que la Sécurité sociale calcule ses remboursements. Par voie de conséquence, les assurances complémentaires utilisent cette base de remboursement dans leurs contrats.

Ils bénéficient de compléments de rémunérations : le forfait patientèle,  la prise en charge d’un certain nombre d’avantages sociaux par le régime obligatoire, enfin la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP).

Les médecins de secteur 1 peuvent être aussi bien des médecins généralistes que des spécialistes. Ils conservent la liberté des tarifs pour les actes non remboursés par le régime obligatoire (RO).

Dans le cadre du respect du tarif opposable certaines dérogations existent :

  • le dépassement exceptionnel (DE): en cas de circonstances exceptionnelles de temps ou de lieu dues à une exigence particulière du malade ;
  • le dépassement autorisé plafonné (DA) pour les soins non coordonnés ;
  • le droit permanent à dépassement (DP) pour les médecins qui en bénéficient encore.

Les médecins conventionnés en secteur 2

La possibilité d’exercer en secteur 2 a été créée en 1980. L’objectif était de permettre aux médecins de majorer leurs tarifs sans que le régime obligatoire n’augmente sa dépense, puisque cette part des honoraires n’était pas remboursée par le RO.

Les praticiens de secteur 2 bénéficient de compléments de rémunération qui peuvent être réduits par rapport à ceux du secteur 1. L’opportunité d’exercer en secteur 2 rencontra un vif succès, à tel point, qu’en 1990 la mise en place de contraintes à l’entrée limita son extension. Depuis, le choix ne peut se faire que lors de la première installation du praticien en libéral.

Peuvent être autorisés à exercer en secteur 2, les médecins qui s’installent pour la première fois en exercice libéral et sont titulaires de certains titres comme, ancien chef de clinique des universités – assistant des hôpitaux, ancien assistant des hôpitaux généraux ou régionaux ou spécialisés, médecin des armées, praticien hospitalier à temps plein ou partiel comptant au minimum 5 années d’exercice.

Le régime des médecins conventionnés en secteur 2 a connu de nombreuses tentatives d’aménagement. Toutes avaient pour objectif de limiter les dépassements d’honoraires. C’est le cas de la mise en place de l’option de coordination par laquelle les adhérents s’engageaient à limiter leurs dépassements d’honoraires (réforme de 2004). Facultative, cette option n’a pas eu de succès. En 2012, une tentative de rénovation a finalement conduit à son abandon.

Par contre, fin 2012, la création du contrat d’accès aux soins (le CAS) propose aux médecins, sur la base du volontariat, de faire le choix de la modération de leurs dépassements en respectant des plafonds de dépassement et un taux d’actes pratiqués en tarifs opposables.

Mais la principale réforme du secteur 2 découle indirectement de la limitation des dépassements d’honoraires dans le cadre du contrat responsable, introduit par la Loi de financement de la Sécurité sociale pour 2014.

Les cotisations patronales des contrats complémentaires sont exclues de l’assiette des cotisations sociales et sont taxées à un taux réduit s’ils sont responsables. Dorénavant, ils ne peuvent plus prévoir des garanties couvrant les dépassements au-delà de 100% du tarif. La messe est ainsi dite, le médecin reste libre de ses tarifs, mais les patients devront prendre en charge le coût, dès lors que le dépassement excèdera 100% du tarif.

Il ne restait qu’à réviser le CAS ce qui fut fait dans la convention médicale d’août 2016 en créant l’option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM et OPTAM-CO pour les chirurgiens et les obstétriciens). Cette option étend le champ des médecins pouvant pratiquer des dépassements en étant ouverte à ceux qui n’avaient pas pu choisir le secteur 2, à la condition de respecter deux critères de taux calculés par l’Assurance Maladie : le taux de dépassement et le taux d’activité à tarif opposable.

Les médecins non conventionnés ou encore dits « hors convention ».

Ces médecins pratiquent des honoraires libres. La seule limitation est celle du tact et de la mesure (définis par le code de déontologie) sous la surveillance du Conseil de l’Ordre. Ils ne bénéficient d’aucun des avantages que la CNAM concède aux médecins conventionnés. Les remboursements des assurés se font sur la base de tarifs dits « d’autorité » (0,61 euro pour une consultation chez un généraliste) qui ne sont jamais revalorisés et donc aujourd’hui très bas.

Par Michel Rousselot-Pailley

Photo de M. Michel Rousselot-Pailley

Ouvrages de Michel Rousselot-Pailley aux éditions Arnaud Franel :
ID Reflex’ Santé – 2016
ID Reflex’ TNS


A propos de l'Auteur :
Titulaire d’un doctorat d’Etat en droit, diplômé de l’Institut politique de Bordeaux et spécialiste des assurances collectives dans un grand groupe d’assurances. A effectué l’essentiel de sa carrière dans des postes concernant les assurances de protection sociale individuelles comme collectives et particulièrement comme spécialiste des assurances complémentaires santé. Suit spécialement l’évolution de la réglementation, la transformation du monde de la santé, le rôle de la santé dans l’économie.

1 Commentaire

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Bravo Michel pour cet article. Je le diffuse auprès de mes étudiants pour élargir leurs connaissances et ainsi parfaire leurs compétences…
Amities.

Esther RUDAN-D